ALLEGATO D) 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
(Ai sensi del DPR n. 445/2000) 
Il/La sottoscritto/a ______________________________________ nato/a il ___/___/______ 
a _____________________________ e residente a _______________________________ in 
via/Piazza ________________________________________________________  n. ____, 
Codice  fiscale  _______________________________,  titolare/legale  rappresentante  della ditta _______________________________________ - P.IVA. _______________________, matricola INPS n. ______________________, codice INAIL ________________________, con sede a ____________________ in Via/Piazza _________________________________ tel. _________________;  e-mail  ________________________________________________  -
PEC _________________________________________. 

DICHIARA 
Sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze penali e civili previste dalle vigenti disposizioni di legge per coloro che rendono attestazioni false o incomplete: 
•  di essere in possesso dell'Autorizzazione Amministrativa per la vendita al dettaglio in sede 
	fissa di libri n.  _________, rilasciata dal Comune di  __________________________ il 
	___/___/_____; 
•   di essere regolarmente iscritto nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, 
	Industria e Artigianato, al n. ___________, del ___/___/_____; 
•   codice fiscale ______________________ - P. IVA _______________________; 
•   di essere in regola con i versamenti contributivi INPS e/o INAIL (DURC); 
•   di avere sede legale a ______________________________________________ al seguente 
	indirizzo _______________________________________________________; 
•   di avere come oggetto sociale __________________________________________ con la 
	descrizione dettagliata dell'attività _____________________________________________; 
•   di disporre del punto vendita al dettaglio sito a ___________________________________ 
	in via __________________________________________, con i seguenti orari di apertura 
	al pubblico _______________________________________________________________. 
DICHIARA 
Inoltre di essere in regola con gli obblighi di tracciabilità finanziaria, di cui all'art. 3 della 
legge 136/2000 e s.m.i., indicando, in particolare, gli estremi Identificativi dei conti correnti 

"dedicati" ai pagamenti nell'ambito delle commesse pubbliche ed i nominativi delle persone delegate ad operare su tale/i conto/i (Modello B): 
•   che la suddetta ditta si trova nel libero esercizio dei propri diritti; 
•   che a carico della ditta non risulta, negli ultimi 5 anni o dalla sua iscrizione (se inferiore 
	a 5 anni) dichiarazione di fallimento, liquidazione, concordato preventivo o alcuna 
	situazione equivalente; 
•   l'insussistenza delle cause ostative di cui alla normativa antimafia. 
•   di essere in regola con i pagamenti dei tributi comunali alla data della presentazione 
	della domanda di partecipazione al presente avviso e di non aver in corso contenziosi 
	con il Comune di Montella. 
Data _______________ 

In Fede 

(Timbro e firma)